创新了“定编定岗不定人”的用人机制、“托底不限高”的收入分配机制和补偿机制等基层医疗卫生机构运行模式

广西的医改从基层医疗机构“入刀”，不仅取得了比预期更好的效果，而且出现了许多让人眼前一亮的好经验。

记者日前从广西壮族自治区医改办获悉，截至2011年底，医改34个主要监测指标，广西有30个指标达到或超过全国平均水平。国家3年医改实施方案中期评估23项量化指标，广西有18项已提前完成，其余5项指标也将于今年3月底前完成。

医改实施以来，广西累计出台医改政策文件90多个，创新了“定编定岗不定人”的用人机制、“托底不限高”的收入分配机制和补偿机制等基层医疗卫生机构运行模式。广西出台的10元一般诊疗费标准，个人仅需自付1.5元，成为医疗费用个人负担最轻的省份之一。

在医改实践中，广西各地大胆探索，桂林兴安湘漓镇中心卫生院清理化债办法、柳州市工人医院“床旁结账”结算、玉林市容县罗江镇“一元看病，免费供药”模式等举措，不仅为全国医改积累了先进经验，也为广西持续深入推进医改增添了活力。

2011年5月，广西基本药物零差率销售覆盖全区所有政府办基层医疗卫生机构，同年11月又延伸至全区所有政府投资建设的村卫生室。广西由此成为全国11个较快将基本药物零差率销售覆盖到村卫生室的省份之一。

在基本医疗保障制度建设的13个指标中，广西城镇基本医保参保率99.4%，排全国第一；开展门诊统筹、实施即时结算等4个指标达到100%。建立国家基本药物制度的4个指标中，广西实施基本药物制度的基层医疗机构达到100%，基本药物实际销售价格下降23%。

尝试“两条腿”走路“以药补医”被遏制

在广西象州县敖村当了20多年普通村医的龙学江，近年遇到了许多不曾意料的事情———

随着新医改实施，自治区政府拨款8万元为敖村修建了120多平方米新卫生室，龙学江终于告别简陋的诊疗环境；通过考试，他成了县卫生局认可的村医；政府购买基本公共卫生服务经费、基本药物零差率补偿、财政补助、一般诊疗费等项目加起来，他的收入每个月增加了3000多元。

龙学江非常清楚，这些变化的背后，是激励机制发生了变化，以前是以药补医，现在是“按人头付费”。

过去，药品销售收入在医疗收入中占到40%左右。基本药物在基层医疗卫生机构实行零差率销售后，广西开始尝试“两条腿”走路：一方面，加大财政投入，充实基层医疗机构，保证医务人员的收入和卫生院的正常运转；另一方面，采取“定编定岗不定人”的激励机制，改革收入体系，让所有人都站在同一起跑线上进行竞争。

在财政投入方面，除原有的财政补助政策不变外，广西建立起了由财政专项补助资金、新型农村合作医疗基金、城镇基本医疗保险基金组成的“三位一体”的多渠道补偿体系。“几项补助资金相加，可补偿的药品加成率达到50%以上，加上各项公共卫生经费投入，这些完全可以弥补基层医疗机构减少的药品加成收入。”广西卫生厅农村卫生管理处副处长莫国乾说。

在保证基层医疗机构医务人员的收入方面，广西对实施国家基本药物零差率销售的乡镇卫生院，有编在职人员和规定数量的后勤服务人员的基本工资实行财政全额负担。对自治区直管财政体制改革的县(市、区)，自治区财政按年人均6000元的标准给予补助，其他县(市、区)按年人均5000元的标准给予补助。

为改变传统用人方式，广西按照“定编定岗不定人”的思路，对基层医疗卫生机构实行“按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理”，不管是编制内还是编制外的人员，改革后一律竞聘上岗、全员聘用，编制不再跟人走，只是作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据，打破了固有的“铁饭碗”。广西先后分3批，在全区基层医疗卫生机构中推行岗位设置管理和全员聘用制度。截至目前，全区共有968个基层医疗卫生机构完成了岗位设置、竞聘上岗和合同签订工作。其中，桂林市对“定编定岗不定人”的用人新机制和“托低不限高”的分配新机制做出了有益的探索。

广西财政厅总会计师范世祥细算了这样一笔“医改账”：2010年比2009年医改投入增加41.2%，而2011年安排的医改经费又比2010年增加67.5%。2012年，广西对医疗卫生领域的财政投入，仍将重点向推进全民医保制度、夯实基层医疗卫生服务基础、开展地方特色改革项目等领域倾斜。

“以投入换机制，是广西基层医疗机构综合改革的总体思路，目的就是要使全区基层医疗卫生机构建立起新的管理机制和运行机制。”莫国乾说，连续两年的大投入，广西基层医疗机构实现了医药分家，以药补医得到遏制。

“如今用药花小钱”药品流通方式发生变革

相隔不到两年，最近的一场感冒让隆安县那桐镇龙江村村民卢美娟吃惊不小：“以前到中心院看一次感冒要七八十元，现在只要十几元钱。”更让卢美娟惊讶的是，同村村民住院半个多月，每天医药费只需20多元钱。

“如今用药花小钱。” 卢美娟的感受背后是政策机制发生了变化———

2010年2月28日，广西开始启动实施国家基本药物制度的试点。到2011年5月，国家基本药物制度已经覆盖全区所有政府办基层医疗卫生机构。

国家基本药物制度的实施，触动了药品流通领域的变革。数据显示，2011年1月~12月,全区基层医疗机构基本药物网上采购金额47,780万元，按新中标价与上一周期中标价降幅为23%测算，节约采购金额（企业让利金额）为7516万元。目前，广西正启动新一轮基本药物集中招标采购。

药品流通领域的变革，降低了群众用药负担。据广西卫生厅提供的数据，2011年1月~10月，基层医疗卫生机构门急诊诊疗人次累计同比上升8.23%；门急诊次均费用累计同比下降7.90%，住院次均费用累计同比下降2.83%。

广西还将基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物；基本药物全部纳入新农合药品报销目录，报销比例提高10%；在乡镇新农合定点医疗机构，基本药物报销比例不低于85%。

2012年，广西拟将基本药物制度实施范围进一步扩大至非行政村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，把慢性病、儿童、地方病等用药品种抓紧增补基药目录。此举将让更多的老百姓受惠。

医改转入“啃硬骨头”300个试点县先“破题”

根据医改时间表，今年广西将眼光转到医改“最难啃的硬骨头”上来。2月23日，广西召开全区医改重点工作推进会，提出将取消“以药补医”的相关措施在广西300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。

这是2010年2月广西实施基本药物制度，打响破除“以药补医”第一枪后，广西医改驶入“深水区”的一项重点举措。这也意味着，备受关注的公立医院改革试点，将在广西围绕“怎样改、改什么”率先“破题”。

据了解，此前广西公立医院的收入主要有3个补偿渠道：服务收费、药品加成收入和财政补助，其中药品加成收入所占比例最大，约为40%。

药品加成收入被砍掉后，改革的核心就集中在建立多渠道补偿机制，包括增加政府投入、改革支付方式、适当调整医疗服务价格等。为此，广西今年将选取两个县，继续开展破除“以药补医”的试点工作，继续推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制等方面的综合改革。

点评： 过去，基层医疗卫生机构靠药品加成生存。基本药物在基层医疗卫生机构实行零差率销售后，原来以药补医的渠道被切断了，要保证医疗机构收入不减少、医务人员收入不下降，必须推进包括基层医疗机构的补偿机制、人事制度、分配制度等一系列深层次体制机制的综合改革。广西以投入换机制，在构建新的管理体制和运行机制上下功夫，彻底切断医和药的联系，医务人员的角色更加纯粹，基层医疗卫生机构逐渐回归公益性质。

广大医务人员是医改主力军。医改需要充分调动这支队伍的积极性，激励他们参与改革的热情，因为这是“强基层”的最具持久性的活力。（黎 明） 本报记者 黄天香 曾 明

来源：中国改革报 编辑：张少虎