按：镇江市是医疗保险“两江试点”城市之一，基本医疗保障制度发展快、水平高、理念先进，建立了社保部门负责筹资、卫生部门负责支付的管理体制。经过15年5个阶段调整，形成目前多种付费方式相结合的复合式结算办法，逐步健全了医疗保障对医疗机构的制约作用。

镇江市医保支付改革 实现医保患三方共赢

一、镇江市医保发展历程

镇江市的医保支付经历了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”到“复合式结算办法”五个阶段，在探索中结合实际情况和发现的问题，不断改进，逐步形成了现在较为完善的医疗支付体系。（具体见附表）

二、镇江市医保支付方式改革的突出特点

（一）突出“管理型”，致力寻求医疗服务的共振点。

镇江市借鉴和遵循“管理型医疗”的思路，以“需方自主、供方能动”为着眼点，将“软预算约束”变为“硬预算约束”，在费用控制的预期结果上将医保双方置于共同的刚性目标下，从而降低诱导型、超前型过度医疗消费的空间；更重要的是建立了医疗机构的自我管理机制，充分调动定点医疗机构的管理积极性，取得医保患三方和谐多赢。一是以“指标体系”作为管理手段，规范定点机构的行为。建立了一整套“医疗费用结算质量管理指标体系”，与各定点医院的年度医疗费用预算总额指标一并下达，让医院根据各单位的实际情况自主管理，自我调节，掌握使用。二是以“人头人次比”指标为规范，促进医疗机构公平、良性竞争。规定各定点医院的工作量与就诊人头应同步增长，未同步增长超过规定部分的工作量不予补助；对二级（及以上）定点医院工作量增幅进行控制，超出的增量部分予以同比例修正扣减。三是以“弹性结算”为杠杆，促进定点医院更好地为患者服务。作为调节手段，对医疗费用超预算总额的合理部分，视不同情况给予补助，使医院不因总控指标不够而降低服务质量和推诿病人，而是通过改善服务态度和提高医疗质量吸引病人、增加工作量来获取更多收入。四是以“专项结算”为手段，促进医疗新技术的发展。对一些代表着本市医疗技术先进水平的重点专科所开展的新技术、新项目实行专项结算，经审核符合医保规定的按实支付；对能够节约医疗费用、缓解医患矛盾的项目，本着节约原则也实行单独专项结算。

（二）注重“协同性”，善于用支付杠杆强化资源配置。

在医疗保险带动社区卫生服务改革的进程中，一是创造性地凭借“服务人头”激励社区卫生服务机制的变革，建立了以“人头”指标为核心的付费制度；二是对社区医疗卫生机构发生的门诊费用，根据实际定点人头数进行补偿，打造社区帮助动员参保的动力机制；三是根据就诊人头数向社区购买基本医疗服务，逐步实现从“卖药”向“卖服务”机制的转变；四是根据实际慢性病服务人头和年度门诊药品费用标准结算慢病费用，促进优质的慢病服务机制的形成；五是将社区家庭病床纳入医保基金报销范围，按实际住院人头结算费用。这一系列配套政策与结算杠杆的运用，促进了社区卫生服务从“外延式”向“内涵式”发展的革命，促进了医疗卫生资源的合理配置，促进了整个医改工作的联动。（三）引入“分饼制”，积极探索谈判机制的构建与完善。为了解决医疗机构对支付方式、结算杠杆运用的认同度与执行力问题，镇江市积极探索支付方式改革过程中谈判机制的构建与完善，通过“政策工具+市场机制”，促进形成“公平、竞争、多赢”的局面，反过来又推动了支付方式改革的深化。医保部门在与定点医疗机构谈判中，着力引导医疗机构构建责任与权力共享的规则秩序：根据当年基金筹集预算额度，在测算提取风险金和预留个人账户资金结余后，其余全部作为当年医疗费用支出的预算总额，并按定点医疗机构的不同类别，分别测算及修订当年医疗费用支出预算总额，予以计划分配及规划使用。在资源配置有限的前提下，针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，对不同的定点医疗和医药机构开展分类谈判，对于不同等级的定点医院，采取不同的医疗服务购买支付方式，实现医、药、保三方博弈的均衡。

三、镇江市医疗付费改革的成效

镇江市不断完善医疗费用结算办法，有效控制了医疗费用的过快增长，提高了医保基金的使用效率，医保基金做到了收支平衡、略有结余，市直医院的均次费用在全省处于较低水平，而参保人员的保障待遇在全省处于较高水平。据省卫生厅财务报表显示，从2000年—2010年的10年中，镇江市医院业务收入增长幅度低于全省城市医院平均水平的增幅。10年来，全省城市医院累计增长417.06%，镇江市增长302.70%，比全省平均水平低了115个百分点，如果按全省平均增幅算，10年来节约了医疗费用4亿多元。

目前，镇江市医保人口覆盖率92.3%，其中市区达95%。统帐结合的基本医疗保险制度内结报比87%，新农合报销待遇实际补偿比68.58%，列全省第一。2010年起实现医保市区统筹，建立自费医疗补充保险。以“就诊人头”为核心的复合式医保结算制度继续完善，实现专业化、精细化管理。2010年，镇江市公立医院平均药占比38.6%，门诊均次费用136.6元，住院均次费用9,747元，均为全省最低。

（镇江市卫生局供稿，杜青阳、胡翔编辑）

附件：镇江市医保支付改革发展历程

镇江市医保支付改革发展历程

来源：卫生部 编辑：于姝楠