职工医保门诊统筹新政下月起全面实施

4月1日起,广州市职工医保参保人要新办理选点手续的,必须选定了社区医院,才能在三甲医院办定点,并且到定点医疗机构和指定专科医疗机构就医,方可享受医保统筹。否则,参保人自行到非定点的医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,统筹基金不予支付。参保人在大医院就医前是否由社区基层医院“转诊”,将成为医保门诊报销比例差别的依据,其报销待遇差距将达10%(详见《新快报》3月24日A04版)。

针对即将执行的新政,广州市民应该如何办理定点?发生危重急病症也非得到社区医院转诊才能在大医院享受高一点的报销吗?定点了的医院能否变更……就市民关注的问题,新快报记者昨日采访了市医保局及卫生主管部门进行解答。

选了社区医院,大医院你也可以不选,但大医院就不能享受医保统筹报销

Q:4月1日起实施的新政针对哪些人群?

A:新政特定对象是职工医保参保人,即已参加本市职工医保的在职职工、灵活就业人员和退休人员。

Q:目前只选了大医院,还未选社区医院的咋办?

A:4月1日前已选“大点”,且4月1日后仍未选“小点”者,仍可享受门诊统筹待遇,报销比例为45%。但4月1日起,新选“大点”前,须先选“小点”。如果不先选“小点”,是无法选定“大点”的。医保系统联网设置,不先选社区医院,就选不了大医院。选了社区医院,大医院你也可以不选,但大医院就不能享受医保统筹报销。

如果你之前“大小点”都没选,4月1日之后也是“大小点”都不选,那就不能报销了。所有的费用都只能用个人账户支付(相当于100%自费)。若符合条件需变更“大点”的参保人,也须在先选定“小点”后,才可以改“大点”。

此次新政只针对普通门诊,若是危重急症且必须住院的,送哪家都可以按照住院统筹报销

Q:如果是危重急症,也需要到社区医院转诊,才能享受更高的报销吗?

A:此次新政只针对普通门诊,如果是危重急症,是必须住院的,送到哪一家医院住院治疗都是按照住院统筹报销,不属于此次普通门诊新政范围。

Q:到口腔专科医院看牙齿,到妇产科专科医院生娃也要定点吗?

A:需要前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时,无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门公布的为准。

满一年度后“一大一小”可以按需更改,若无变更则无需再重新办理选点

Q:定点了的医院,能否更换?

A:基层选定医疗机构及其他选定医疗机构一经选定,在1个职工医保年度(1年)内原则上不予变更,但参保人员在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因定点医疗机构资格变化等情形,可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。1年医保年度结束后,可以按照需求改选。如果不更改,一般可以顺延你之前定的“一大一小”,无须重新办理选点。

Q:办理了异地就医的参保人怎么办?

A:已办理长期异地就医的参保人员,以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数,其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。而办理了异地就医的参保人直接到非选定的医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,是不能报销的。

倘若你生病了

其实就这么一回事

以职工医保参保人杨小姐为例,杨小姐选定了家附近的一家社区医院以及广东省人民医院为“一大一小”的定点医院,今后杨小姐经社区医院转诊后到省医就医可以享受55%的医保报销比例,未经转诊,就到省医就医就只能享受45%的报销比例。但如果杨小姐前往中山大学第一附属医院就医时,因为未办定点,就无法享受医保报销的优惠。

然而,杨小姐需要前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医,无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。