推进医药卫生体制改革是党中央、国务院作出的重要决策，是维护群众健康福祉的重大民生工程，是贯穿经济社会领域的一场综合改革。2009年医改启动以来，青海省委省政府高度重视，积极作为，强力攻坚，全面完成了三年医改重点任务，实现了改革的预期目标，各族群众享受到了改革带来的实惠。
一、立足保基本，着力强基层，突出建机制，青海省三年医改取得明显成效
一是基本医保制度逐步建立，织起了比较完整的基本医保网。截至去年底，全省职工医保、居民医保和新农合参保率分别达到94.4%、92.5%和96.1%，超出国家规定4.4、2.5和6.1个百分点。新农合和城镇居民医保人均筹资标准同步增加到300元。城乡居民政策范围内住院及门诊费用支付比例分别达到71%和61%。
二是基本药物制度覆盖面不断扩大，减轻了群众就医用药负担。政府办基层医疗卫生机构和村卫生室，以及14个改革试点公立医院，全部实行了基本药物制度，取消了药品加成，实现零差率销售。全省其他三级和二级公立医院基本药物配备率分别达到80%和90%。基本药物中标价平均降幅达49.45%，减轻群众医药费用负担7.3亿元。非基本药物中标价平均降低39.98%。患者承担的门诊和住院次均费用分别下降24.7%和22.7%。全省基层医疗卫生机构100%落实了财政专项补助资金，100%的人员经费实行了全额拨款，100%采取了收支两条线管理。
三是基层医疗服务体系显著加强，就医新秩序正在形成。全省22.5%的基层医疗卫生机构得到改造和建设。启动实施了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍培养规划，招收了一批免费全科医学生。同时，为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，通过公开招录，配备了1名全科医生。培训乡、村卫生人员1.59万人次，基本每人轮训了一次。组派78家二级以上医院对口支援乡镇卫生院。基本实现“小病不出村、常见病不出乡、大病尽量不出县”。
四是基本公共卫生服务水平明显提高，老百姓得到越来越多的实惠。服务项目由国家规定的10类扩展到11类，经费标准由人均15元提高到25元。城乡居民健康档案电子化建档率达到72.6%。老年人免费体检、白内障免费复明手术、妇女“两癌”免费筛查、高血压和糖尿病管理等重大公共卫生服务项目，超额完成国家规定任务。
五是基层医疗机构和试点公立医院改革取得了明显成效。在基层医疗卫生机构全面推进人事、分配和管理运行等综合改革；在国家试点城市西宁市、省级试点城市格尔木市和省内14个县级医院，开展了公立医院改革试点。基层医疗机构和试点县级医院普遍实行核定人员总量、全员竞聘上岗、取消药品加成、建立经费补偿、实施绩效工资等，探索积累了经验。试点县级医院还推行了专项人才奖励工程、便民惠民措施等。
为了深入推进医改，完善政策体系，省委省政府出台了“1主7辅”文件，医改领导小组各成员单位制定了40多个配套文件，有力保障了医改各项任务的实施。医改以来，全省个人卫生支出比例由45%降到30%，各族群众普受实惠。改革中，我们立足保基本，坚持扩面与提标并重。制定鼓励城镇居民连续参保、异地参保政策，开展省内医保支付异地结算，健全新农合家庭账户制度，调动了城乡居民参保积极性。城乡居民医保实行政策、标准、基金、管理部门和就医一卡通“五统一”，推进了医保城乡一体化。完善大病医疗救助制度，将一、二、三类救助对象住院医疗自付部分报付比例分别提高到100%、90%和85%，有效减轻了贫困群众医药费用负担。将地方病防控纳入基本公共卫生服务项目，扩大了受益人群。我们着力强基层，一手抓硬件建设，一手抓软件提升。在全国率先开展了乡镇卫生院职工生活周转房建设试点，基层医务人员的工作生活条件不断改善。对全省村卫生室进行规范化改造建设，一次性解决了青南地区285个村无卫生室的问题，并实行提高村医政府补助标准、支持村医参加新型农村养老保险等政策，有效夯实了“网底”。综合采取免费培养、公开招考等方式，优化乡镇卫生院和社区卫生服务中心医务人员结构，基层医疗人员的素质得到了提高。加大对口帮扶力度，实施了基层工作津贴。我们突出建机制，着力维护公益性、调动积极性、保障可持续。建立规范的药物配备使用和招标采购机制，将基本药物、非基本药物和一般医用耗材全部实行以省为单位集中统一招标采购。建立稳定长效的政府补偿机制，各级财政全额承担基层医疗机构人员经费、公用经费、基本药物零差率经费缺口以及村医补助经费。三年累计投入医改资金达到114.8亿元，相当于改革前10年卫生投入的总和。建立新的基层医疗机构运行机制，实行县乡医疗卫生机构密切协作、乡村卫生服务一体化管理模式，促进了医疗资源的有效利用。建立富有活力的基层医疗机构和公立医院管理机制，规范人事分配制度，采取总量控制、动态调整，全员聘用、合同管理，实现人员由身份管理向岗位管理的重大转变。同时，开展绩效考核，实施精细化管理，降低运行成本。
总体来看，三年医改成效显著，有力保障了民生，促进了公平，顺应了各族群众的愿望和要求。三年来的改革实践，为“十二五”深化医改提供了有益启示。一是必须把群众利益放在首位。改革是一个不断调整和理顺各种利益关系的过程。医改牵动政府、医院、群众、药企等多方利益。我们只有始终以群众利益为根本，着眼于促进医疗卫生事业的长远发展，切实担负起政府在投入上的应尽之责，统筹好各方面利益，才能保证医改沿着正确方向推进，让全体人民共享改革发展成果。二是必须把制度创新作为关键。医改是世界性难题，没有成功模式可以照搬照套。通过创新体制机制，实现良性发展，是焕发医改活力的保障。从实践中看，花钱投入的事比较好办，难的是建机制。这就需要我们敢于打破陈旧枷锁，注重顶层设计，针对医改各个阶段的不同难题，加强政策之间的有机衔接，逐步形成科学、统一的制度体系，推动新旧体制的有序转换。三是必须把各方力量凝聚起来。医改是个庞大的系统工程，涉及卫生、保障、财税、人事、价格、流通、监管等诸多部门，关系到千家万户，需要把各方面的思想和行动统一起来。要明确任务，强化责任，充分调动相关部门的积极性，确保医改政策和措施不折不扣地落实。要发挥社会主义制度的政治优势，引导人们关心医改、支持医改、参与医改，形成推动医改的强大合力。四是必须把解决问题贯穿始终。任何改革都是一个逐步深化认识、不断攻难克坚的过程。医改亦是如此，不可能一蹴而就，毕其功于一役。实践中会不断出现新情况新问题，需要及时研究解决。从全局看，要着力破解医疗需求不断增加而卫生资源有限、坚持医院公益性与激发内部活力、统筹当前与长远等难题，增强前瞻性和预见性，不断研究问题、解决问题，推动医改可持续发展，真正走出一条具有青海特色的成功之路。
二、坚持“三个基本”，实现“三个转变”，突出“三个重点”，持续推进“十二五”医改工作
“十二五”是深化医改的关键时期。党中央、国务院对“十二五”医改作出了全面部署。李克强副总理在今年4月的全国医改工作会议上，深刻阐述了进一步深化医改的重大意义，明确提出坚持把医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径；要求医改从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度建设转变、从试点探索向全面推进转变；突出强调加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革，“十二五”医改基本思路为我们指明了努力方向。到2015年，青海省要实现基本医疗卫生服务更加公平可及，服务水平和效率全面提高，卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻。全省卫生总费用占生产总值比重达6.9%，卫生支出占财政支出的比例达7%，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到25%。看得上病、看得起病、看得好病的难题得到有效解决，医改整体走在全国前列。为了实现上述目标，将着力在三个方面下功夫。
第一，加快完善全民医保体系，在人人享有基本医保上取得新突破。着力巩固扩大基本医保覆盖面和提高保障水平，充分发挥全民基本医保的基础性作用。持续扩大覆盖面，职工医保、居民医保和新农合参保率全部达到98%以上。大幅提升筹资标准，城乡居民医保政府补助标准提高到每人每年400元以上，筹资标准达到500元左右，形成与经济发展水平相适应的筹资机制。逐步提高医保支付比例，城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例达到80%以上，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。基本健全重大疾病保障和医疗救助机制，有效解决因病致贫问题。加快完善医保支付制度，全面实现省内医疗费用异地即时结算，部分实现跨省医疗费用即时结算，切实在降低费用支出的同时提高医保效率。有序发展商业健康保险，实现基本医保和商业保险良性互动、效应叠加，满足多样化的健康需求。
第二，切实破除“以药补医”机制，在人人享有公平医疗上取得新突破。坚持巩固成果、深化拓展，努力实现群众减轻医疗负担与卫生机构健康发展的“双赢”。进一步完善基本药物制度，全省县级医院全部实行基本药物制度，采取零差率销售，并逐步向非政府办基层医疗卫生机构延伸。改进药品价格形成机制，规范生产流通秩序，健全药品招投标制度，确保基本药物安全有效、供应及时，确保群众看病用药支出保持在合理区间。加强中藏蒙医药传承与创新，充分发挥其在疾病预防和医疗服务中的作用。进一步完善财政补偿机制，将县级公立医院和基层医疗卫生机构的人员工资、公用经费、专项资金以及基本药物制度补助全部纳入财政预算管理，确保正常运转。进一步完善竞争性人事分配制度，规范竞聘上岗、全员聘用、合同管理等办法，健全绩效考核，提高奖励性绩效工资比重，合理拉开收入差距，确保医务人员的积极性得到充分发挥。
第三，全面推进公立医院改革，在人人享有优质服务上取得新突破。根据“四分开”的要求，着力做好破除“以药补医”、创新体制机制和推行便民惠民措施三大任务，确保改革到位。要把县及县以下公立医院改革作为重点，全面完成所有县级公立医院的综合改革，建立新的管理运行机制，促进县级公立医院完全回归公益性，力争县域内就诊率达到90%左右。同时，巩固扩大基层医疗机构改革成果。要深化城市公立医院改革，按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，尽快形成改革的基本模式，并逐步在全省范围内推开。要正确处理改革与发展的关系，科学制定区域卫生规划，明确省、州市地、县卫生资源配置标准，合理确定公立医院数量和布局，规范建设标准、规模和设备配备，优先满足基本医疗服务需求。要强化政府办医职责，完善并落实政府对公立医院的投入政策，坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位，切实扭转公立医院逐利行为。要积极推进医院管理体制改革，逐步探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，加强成本核算和控制，大力开展创新服务，不断增强内部活力。
三、切实加强领导，狠抓工作执行，完善政策措施，确保医改各项任务落到实处
深入推进医改要充分发挥主观能动性，不断深化认识，勇于改革创新，善于解决问题，确保医改取得更大成效。
第一，要切实强化领导。医改这样牵一发而动全身的事情，缺乏强有力的领导是绝对不行的。各地一定要把医改作为全局性的大事来抓，真正把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府的决策部署上来。一要落实工作责任制，做到“六个亲自”。政府主要领导要挂帅出征，“一把手”要做到亲自抓医改工作、亲自研究政策、亲自宣传医改、亲自掌握进度、亲自解决问题、亲自推介典型。二要建立联系点制度，推动工作落实。从今年起，省医改领导小组各成员都要确定医改联系点，深入调查研究，加强督促指导，帮助解决问题，推动各项任务落实。各地也要建立相应的联系制度。三要强化行政问责，实行“一票否决”。省政府已与各州地市政府签订责任书。一笔落地、一诺千金。省医改办将加强对各地医改进展情况的监测，按月通报、阶段考核、全年评估。年终要将医改实施情况作为各地政府业绩考核的重要内容，实行一票否决。
第二，要狠抓工作执行。抓医改要有一股钻劲、韧劲、狠劲，这也是对领导干部执政能力的考验。一要全面完成基层医疗机构综合改革任务。不断深化管理体制、运行机制、补偿机制和人事分配制度改革，形成有保障、高效率、可持续的发展模式。重点是规范执行收支两条线政策，按期足额结算一般诊疗费，全额拨付基本公共卫生服务经费；巩固全员聘用和岗位管理的成果，落实好竞争上岗人员的合理待遇，真正体现同工同酬；积极推行绩效考核，科学制定措施，确保多劳多得、优绩优酬，防止出现“大锅饭”现象；继续抓好村卫生室建设，年内解决三江源生态移民新村无卫生室问题，加快村医培训和后备力量培养，完善村医养老政策和退出机制。二要加大基层医疗卫生基础建设。年内，每个县至少要有1所县级医院达到标准化水平，所有中心卫生院实现达标；基层医疗卫生机构业务和生活用房、医疗设备配置、重点地区急救能力提升以及妇儿医院或科室建设等都要取得新进展。加强区域医疗卫生信息平台建设，更好地实现资源共享、互联互通。三要大力推动以全科医生为重点的人才队伍建设。今年，结合促进大学生就业，公开招录一批医学本科人才，充实基层医疗队伍。抓紧落实全科医生培养基地。启动县乡村医护人员三年培训计划，加快扭转基层医疗卫生机构人员队伍结构不合理、整体素质不高的状况。支持有条件地区开展全科医生执业方式和服务模式改革试点，推行全科医生与居民建立稳定的契约服务关系。
第三，要完善政策措施。一要进一步完善基本医保制度。继续提高医保筹资水平，今年人均标准由300元提高到400元，个人缴费不变，增加政策范围内住院费用支付比例和统筹基金最高支付限额；巩固扩大基本医保覆盖面，做好农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员以及学龄前儿童、新生儿参保工作；探索推行按人头、按病种、按床日付费和总额预付等医保支付方式，把临床路径与支付制度结合起来，加快医保资金和医疗救助资金的预拨，将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围；加强大病保障和医疗救助，通过政府拿一点、社会捐一点、个人掏一点，多渠道建设救助基金，切实解决无负担能力人群的看病就医问题；积极开展委托具有资质的商业保险机构经办各类医保管理服务，降低行政成本，规范医疗行为，方便参保群众。二要进一步完善基本药物制度。支持西宁和格尔木市探索非政府办基层医疗机构实施基本药物制度，逐步扩大范围；尊重群众用药习惯，科学调整增补目录，合理保持基本药物种类相对稳定；抓紧解决边远地区药品配送滞后问题，遵循物流配送的基本规律，改进配送方式，精简配送企业数量，优选配送能力强、网点分布广、重合同守信用的企业，实行末位淘汰，形成竞争机制。同时，优化配送流程和配送区域组合，加快付款进度，督促企业履约。三要进一步完善基本公共卫生服务。扩大服务人群，提高流动人口和农村留守儿童、老年人的公共卫生服务可及性；拓展服务项目，由去年的11类增加到14类，涵盖所有地方病、慢性病和高原病；提高公共卫生服务经费标准，从人均25元上调到40元；保证服务质量，对项目实行考核监管。
第四，要继续深化改革。随着医改进入“深水区”，改革的任务越来越重，难度也越来越大。必须按照“十二五”医改规划的“路线图”，进一步加强对重大问题研究，坚持以改革求突破，努力实现公益性、积极性和持续性的统一。特别要加快公立医院改革步伐。公立医院是医疗服务体系的主体，也是医改的重点和难点。如果公立医院改革不到位，医改成效就会大打折扣。要深化西宁和格尔木市公立医院改革试点，积极推进医药分开，改革人事分配制度，加强精细化、规范化管理，提高服务质量和运行效率。要用3个月左右时间，一方面抓好14个县级试点医院改革的巩固提高；另一方面做好准备工作，力争9月底前后在全省其余55所县级公立医院，全面推开综合改革。
第五，要加大宣传引导。医改实施以来，我们运用多种方式进行了广泛宣传动员，取得了良好效果。但“回头看”中也发现，有些地方对医改的宣传还很不够。不仅群众对医改不太了解，医务工作者也知之甚少。深化医改需要一个正确的舆论导向和良好的社会环境。要把医改宣传作为一项重要工作，进一步拓展广度和深度，加快各项医改政策的普及，力求做到家喻户晓、人人皆知。要全面宣传我省三年医改成效，深入做好“十二五”医改规划的解读，全方位、多角度地展现医改给各族群众带来的实惠，帮助人们增强改革信心，摒弃传统就诊观念，确立合理心理预期。要引导、调动各方参与医改的积极性、主动性和创造性，充分发挥医务人员主力军作用，优化医疗从业环境，确保改革顺利推进。
医改是功在当代、利在千秋的事业。我们一定要深入贯彻落实党中央、国务院的决策部署，在省委的坚强领导下，本着对各族群众高度负责的态度，再接再厉，开拓进取，坚决完成今年的医改任务，确保实现“十二五”医改目标，为“建设新青海、创造新生活”奠定更加坚实的民生基础！
（本文系作者在青海省深化医药卫生体制改革工作会议上的讲话）
来源：中国改革报 编辑：张少虎
