精细化管理

推行实名申报

医保基金是老百姓的看病钱。我市努力提升医保精细化管理，推行实名申报信用管理。对定点医疗机构和定点零售药店，实行科室、医保服务人员的实名申报管理制度，建立医保医师库、科室库。同时，实行实名信用记分的动态管理办法，对定点机构向参保人员提供医保服务中出现的违规行为予以记分和评定，对违规积分达到一定分值的不诚信的医生或收费人员，医保基金不予结算相关费用。

此外，我市建立网上预警稽核，通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡情况，对一定时间内异常的门诊就诊人次和超常规用药等情况及时预警，对各种违规行为和苗头做出快速反应，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程。通过上述手段，有效遏制违规行为的发生，全市定点机构费用异常增长趋势得到较好控制，基层医疗机构人均门诊费用及人均统筹基金费用连续三年下降。厦门医保的监管模式引起了新华社等媒体的关注，得到了人社部胡晓义副部长的批示，要求各地总结推广厦门经验，加大医保基金监控力度。

据了解，去年有228家次医保定点医疗机构被预警，挽回不合理基金支出93万多元。人社部门开展现场稽查机构50余家次,重点稽查医疗机构14家次，挽回不合理费用 289万元，暂停医生服务资格9人次，暂停收费人员服务资格9人次。