综合推进，破除县级公立医院“以药养医”机制

浙江省采取“一减二调一投入”的措施，改革县级公立医院补偿机制。“一减”指取消医院药品加成，实行零差率销售；“二调”指调整医疗服务价格和开展医保支付方式改革；“一投入”指地方政府落实公立医院基建和设备购置、离退休人员补助、重点学科建设、政策性亏损补贴、承担公共卫生服务任务补助等6项补助。

制定县域总控药品目录，规范用药，实行药品零差率销售。在开展试点的县级公立医院中，除中药饮片外，所有药品实行零差率销售。同时，根据实际制定了县域总控药品目录，其中包括国家基本药物目录（含省增补药品目录）和医保甲类药品目录，设定基本药物（包括省增补药品）、医保甲类药品以及非医保目录药品的使用金额比例，并严格控制药品金额在业务总收入中的占比。实行以省为单位的药品集中招标采购制度，严格控制奇异规格和价格畸高品种进入招标目录。

调整医疗服务价格，逐步体现医疗服务成本和技术价值。取消药品加成减少的合理收入，绝大部分通过调整诊查费、护理费、治疗费、手术费和床位费等医疗服务价格予以补偿，服务价格调整的总量控制在公立医院药品差价总量的60%~90%之间，不足部分通过财政补助或医院内部节支增效解决。

具体做法是，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，参考2010年医疗机构药品差价及药品实际招标价格下降幅度，根据财力、医保保障水平等，提高手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等收费价格。其中，护理费考虑护理成本及优质护理标准进行测算和调整；治疗项目收费单项提价幅度原则上控制在30%以内，最高不超过50%；床位费适当调增，3人间收费标准一般不超过每天每床位40元；手术费由各县（市）按医院等级等实际情况自行调整。实际操作中，各县（市）医疗服务价格调整幅度有所差别，其中桐乡、遂昌服务价格调整总量分别占到药品差价的90%和87%，剩余部分由医院内部节支增效消化。

发挥医疗保险支付政策的调节作用，引导医疗服务与就医行为合理化。因实行药品零差率所调整的服务价格，当地基本医疗保险均按调整后价格予以支付，不增加患者实际医药费用负担。如果由于政策调整造成基本医疗保险基金出现赤字，由财政予以保障。适当扩大参保人员在县（市、区）医疗机构与外地医院之间的就诊报销比例差距，引导病人合理就诊。推进基本医疗保险支付改革，实行总额控制下的多种支付方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，调动医院控制成本、降低费用、抑制过度用药的积极性，严格控制费用增长。

加大财政保障力度，体现政府办医的投入职责。财政加大了对公立医院符合条件的基本建设和设备购置、重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和公共卫生任务补助等方面的投入，对符合国家规定的离退休人员经费按规定核定补助。比如，桐乡市规定，县级公立医院改革后，在原有财政投入不减少的同时，财政全额承担离退休人员工资补助和养老金等费用，并对“十一五”期间基本建设形成的3.2亿元历史债务进行化解，其中市财政承担60%，剩余部分由市国资委资产置换后予以偿还。

（五）强化医院内部管理，严格控制医疗费用。一是改革收入分配制度，健全绩效考核制度，优先提高临床一线护士和医生工资待遇水平，调动医务人员积极性。二是加强医疗行为管理。完善医疗服务标准和质量评价体系，规范管理制度和流程，通过实施单病种质量控制、临床路径和处方点评等管理措施，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，控制大处方、滥用药物、过度检查、商业贿赂等行为。三是严格医疗费用管理。建立相关费用控制指标考核体系和公示制度，严格控制县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度以及次均费用等指标。